טיפול בהתמכרות בגישה הפסיכודינמית
לפסיכותרפיה הפסיכודינמית מוניטין רע בחוגי שימוש בסמים. אך עדיין , למרות השימוש הנרחב בהתערבויות התנהגותיות, התוצאות נותרו לא טובות דיין.
המגמה המתגבשת היא לשלב את הגישה ההתייחסויות עם גישות פסיכודינמיות אחרות עבור טיפול בהתמכרויות.
מאמר זה מתאר שימוש במושגים פסיכואנליטיים מתוך עבודתו של וויניקוט, ומתאר את התרומה שלהם בהבנת תופעת השימוש בסמים, וערך המרפא.
מבוא
במהלך לימודי לתואר השני בייעוץ לבריאות הנפש, הייתי מתמחה במרפאה להתמכרויות לסמים. זה היה תחום חדש עבורי, ובניגוד לסגנון הפסיכואנליטי שלי, גיליתי במהרה כי רוב רופאי הצוות דגלו דווקא בטכניקות קוגניטיביות התנהגותיות (CBT).
מקדאוול וספיץ, במאמר משנת 1999, הבחינו כי "לפסיכותרפיה פסיכודינמית יש מוניטין שלילי בחוגים רבים עבור טיפול בהתמכרויות לסמים", הניסיון שלי אכן אישר זאת. מטופלים רבים אף התייחסו בעלבון למונח "פסיכודינמי". בדרך כלל, הטיפול בהתמכרות מתמקד בעבודה קבוצתית, במיוחד פסיכו-חינוך. מושגים התנהגותיים, כמו 'טריגרים' ו'השלכות שליליות' של התנהגות ממכרת, נחשבים למפתחות להחלמה. אין ספק שמדובר בכלים שלא יסולאו בפז; עם זאת, הם אינם מספיקים. לטיפול בהתמכרות יש רקורד גרוע. מחקרם של מקללאן, לואיס, אובריאן וקלבר משנת 2000 מגלה שיעורי הישנות (חזרה לשימוש) גבוהים ונעים בין 40-60%. מצב זה עלול להחמיר אצל מטופלים הסובלים מתחלואה כפולה (התמכרות ומוגבלות נפשית-MICA). בדרך כלל, מטופלים עם תחלואה כפולה עלולים לסבול מבעיות רפואיות, חברתיות ורגשיות חמורות וכרוניות יותר מאלה עם בעיות סמים או נפשיות בלבד. לדוגמה, חולים דו-קוטביים עלולים לחזור לדפוסי ההרס העצמי כאשר הם נמצאים במערבולת רגשית. בעיות כאלה מרמזות שהתערבויות משלימות ל-CBT סטנדרטי עשויות להיות שימושיות. למעשה, מחקרים מראים כי היבט ההנחיה של CBT מייחס לפן התנהגותי, אך ללא החלק המכוון לאמפתיה וברית טיפולית התוצאות החיוביות עלולות להחזיק לתקופה קצרה בלבד (קלישר, שאפ והוגדווין, 2000). התצפיות הקליניות שלי תומכות בדעתם של רוטשילד וגלמן משנת 2009, כי לגישות פסיכואנליטיות אינטר-סובייקטיביות והתייחסותיות יש רלוונטיות מיוחדת למטופלים המכורים לסמים ולסובלים מתחלואה כפולה.
תיאוריית ההיקשרות
הפסיכואנליסט בולבי (1989), פיתח את תיאוריית ההיקשרות מעבודתו עם 'ילדים חסרי חיבה' במרפאת טאוויסטוק בבריטניה. תצפיותיו על התנהגויות בכי והיצמדות של תינוקות שהופרדו מהוריהם הביאו אותו להציע את תאוריית ההיקשרות המבוססת ביולוגית. מערכת זו התפתחה כך שתינוקות יישארו קרובים למטפלים המגינים שלהם. בולבי האמין שמטפל זמין וקשוב מאפשר לתינוק לחקור את סביבתו מ"מקום בטוח". לאחר מכן התינוק לומד להתייחס לעולם כאל מקום בטוח. מטפל לא זמין או לא קשוב מביא לתינוק חרד (התקשרות לא בטוחה, נמנעת) שרואה את העולם כעוין או מסוכן.
פלורס (2004) הציע שחסרים בהתקשרות עשויים לגרום לנטייה להפרעות התמכרות: 'ככל שחוויית ההתקשרות המוקדמת ביותר חזקה יותר, כך האדם ידרוש פחות מקורות חיצוניים מוגזמים של ויסות השפעות'. לפיכך, הדגיש פלורס את חשיבות הקשר הפסיכותרפויטי בטיפול בשימוש בסמים. במחקר של וודהאוס (2003) נמצא קשר חזק בין התקשרות מטופל למטפל ותופעת ההעברה. אם תלות כימית היא הפרעת היקשרות, הרי שההחלמה דורשת תיקון של דפוסי היקשרות לא בטוחים או נמנעים. זהו תהליך עדין הכולל שיקוף או כוונון לא מודע של המטפל (Beebe, Knobuch Rustin, & Sorter, 2005). היקשרות מרפאת משתמעת בתכנית 12 הצעדים או בפסיכותרפיה קבוצתית שבה חברים מתפקדים כ'משפחה'.
"אם טובה דיה" ומרחב מעברי
ויניקוט (1971) תפס את המרחב האנליטי (המרחב הטיפולי) כאזור מעבר בין המציאות החיצונית של המטפל לבין הפנטזיה של המטופל. ניתן לכנות אזור יחסי זה 'מרחב פוטנציאלי'\'מרחב משחקי' (ויניקוט, 1968), אזור ביניים שבו המטפל והמטופל הם 'שני אנשים שמשחקים יחד' (ויניקוט, 1971). משחק כזה עשוי להיות מילולי (הילד משחק בבובה) או סמלי (מטפל ומטופל צוחקים יחד). בכל מקרה, המשחק מפחית את המתח של ההסתגלות למציאות החיצונית. במרחב המשחק, הפרשנות היא משנית; הקשר אינו פשוט מילולי אלא כולל אינטראקציות לא מילוליות או חווייתיות עם 'הכוונה… להקל על מימוש עצמי' (סאמרס, 1999). ויניקוט השתמש במונח 'אם טובה דיה' כדי לתאר מטפל שמסתגל כמעט לחלוטין לצרכי המטופל במהלך משחק כזה (ויניקוט, 1953). הסתגלות כזו מאפשרת את 'המרחב הפוטנציאלי' שהכרחי למימוש ויצירה (סאמרס, 1999). 'אם הטובה דיה' מייצגת גם את דמות ההיקשרות הזמינה והקשובה של בולבי. למטופלים שנפגעו קשות, 'אם הטובה דיה' מספקת סביבה מחזיקה, שבה המטופל יכול להביע בחופשיות השפעה שלילית.
תרגום – מכון הרמוניה
מקור:
Sheldon Siporin (2010) Addicts to artists: The ‘good enough mother’ in the substance abuse clinic, Psychodynamic Practice, 16:3, 323-329.
